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La tuberculosis (TB) es una enfermedad que afecta al ser humano desde hace miles de años. Pese a ello, sigue siendo una de las primeras causas de muerte en el mundo, sobre todo en los países en desarrollo donde el acceso a tratamientos no está garantizado y a la vacuna BCG (la única existente por ahora) muestra poca eficacia. Durante los primeros años del siglo XX se consiguió frenar el impacto de la epidemia, incluso revertir su efecto en la salud pública. Sin embargo, la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a principios de los años ochenta hizo repuntar los casos de tuberculosis. De hecho, en algunas zonas del continente africano, los casos de TB han aumentado en más de un 400% en la última década, debido sobre todo al avance del VIH.

La TB provoca unas cinco mil muertes diarias, siendo la primera causa de mortalidad en personas que también viven con VIH. Esto se debe, entre otras cosas, a la dificultad de diagnosticar la TB en personas con VIH (la prueba de la tuberculina y las radiografías torácicas en personas con VIH son mucho más difíciles de interpretar y muchas veces salen falsos negativos, para más información pincha aquí). Además, los tratamientos son incompatibles, lo que dificulta el control del VIH y la curación de la TB. Ambas enfermedades se fomentan dado que afectan al sistema inmunológico de las personas, acelerando la evolución de las enfermedades de personas que viven tanto con VIH como con TB. Se calcula que un 30% de las personas que tienen TB viven con VIH y, a su vez, el 50% de las personas con VIH/SIDA llegarán a desarrollar TB. Entre 350.000 – 400.000 muertes anuales debidas a la coinfección VIH/TB, asociándose la TB al 8,3% de muertes en personas con sida.

Es sabido que ambas enfermedades se potencian mutuamente. Así, el VIH facilita que una infección de Mycobacterium tuberculosis (Mtb) latente (cuando la micobacteria está presente en el organismo, pero no implica enfermedad) se active promoviendo una rápida progresión de la enfermedad de TB. En las personas co- infectadas por VIH y TB, el riesgo anual de que se active la TB es de entre un 7 y un 10%, mientras que en personas sin VIH es de entre un 5 y un 10% en toda su vida. Traducido a cifras más generales, las personas con VIH tienen el 50% más de riesgo de desarrollar una TB activa. También aumenta significativamente el riesgo de padecer una TB recurrente, cuando a pesar de curarse, vuelve a reaparecer la enfermedad.

Cuando una persona vive con VIH y desarrolla TB lo más probable es que sea una TB extrapulmonar o diseminada por la situación del sistema inmunológico. Una TB extrapulmonar o diseminada puede presentar en la persona pérdida de peso progresiva, pero no tiene por qué contemplar fiebre o tos y las radiografías suelen tener una apariencia normal. Esta diferencia en los síntomas dificulta el diagnóstico de la TB, y por consiguiente complica el tratamiento adecuado. Así, en numerosos casos el diagnóstico se basa no tanto en las confirmaciones de laboratorio, sino en la efectividad del tratamiento antituberculoso que suele iniciarse ante la sospecha de que, efectivamente, la persona esté co-infectada de TB y VIH. Sin embargo, el tratamiento para la TB es complicado dado que la Mtb suele esconderse entre los tejidos de la persona y, así, los fármacos no tienen efecto en la bacteria. El tipo de TB extrapulmonar más habitual en personas con VIH es la meningitis tuberculosa. En este tipo de afección, mortal si no recibe el tratamiento adecuado, la Mtb infecta las meninges, las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal. Este tipo de TB, al afectar directamente al cerebro, puede causar daños cerebrales permanentes.

A su vez, la TB tiene un impacto negativo en la evolución del VIH porque facilita la replicación viral del VIH y por tanto el avance de la enfermedad. Esto se debe a dos aspectos básicamente. El primero es que, debido a las incompatibilidades de los tratamientos de ambas enfermedades, la persona co-infectada por TB y VIH debe dejar temporalmente el tratamiento antirretroviral. Esto hace que el virus del VIH vuelva a estar sin control farmacológico y por tanto es más fácil que retome su actividad infecciosa.

En segundo lugar, y relacionado con el primero, está el hecho que frente a cualquier tipo de infección o enfermedad, el organismo del ser humano responde activando la respuesta inmunológica con la activación de células T (respuesta inmunológica celular) y con la creación de anticuerpos (respuesta inmunológica humoral). En el caso de la TB está demostrado que el cuerpo activa células CD4 y CD8 para luchar contra la enfermedad, dependiendo del estadio en el que se encuentra la enfermedad. Las CD4 son las células diana del VIH, así que si se elimina el control farmacológico y al mismo tiempo el cuerpo humano está en plena respuesta inmunológica frente a la TB, la carga viral del VIH aumenta y el recuento de CD4 puede reducirse drásticamente. 

Esta situación lleva a que aumente el riesgo de que la infección por VIH progrese a SIDA (cuando el recuento de CD4 es inferior a 200 células por mililitro de sangre o cuando se presenta alguna de las enfermedades llamadas oportunistas), lo que a su vez puede llevar a un aumento de la mortalidad.

Como vemos, la potenciación mutua de ambas enfermedades se debe tanto a la naturaleza de los patógenos que la causan como a la dificultad del diagnóstico y su posterior tratamiento. Así, la prueba de la tuberculina (PT, para más información visita esta sección de la web) no es fiable en personas con VIH porque puede dar un falso negativo. Esto se debe a que el sistema inmunológico de la persona está deprimido y no activa la respuesta inmunológica ante la presencia de la Mtb cuando entra en contacto con la bacteria. Por eso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que en zonas donde la TB es endémica las personas con VIH que presenten fiebre persistente inicien un tratamiento antituberculoso (basado en la isoniazida, para más información visita este artículo) y, del mismo modo, a las personas que presenten una TB activa se les haga la prueba del VIH.

Para revertir el impacto de ambas enfermedades en la salud global, tanto individualmente como en casos de co-infección, las autoridades sanitarias apuestan por una respuesta integral donde se trabaje en ambas enfermedades. A pesar de esto, la realidad demuestra que se necesitan nuevos productos de salud para luchar contra ambas enfermedades. Además de nuevas técnicas de prevención, es importante que se trabaje en mejorar las pruebas diagnósticas para la TB y que se adapten a las necesidades de las personas con VIH. Muchas de las personas co-infectadas por VIH y TB están muriendo porque no se detecta adecuadamente la co- infección y, por tanto, no puede iniciarse un tratamiento que cure la TB.  Siguiendo en esta línea, y debido a las interacciones actuales entre los fármacos, son necesarios nuevos medicamentos antituberculosos que puedan ser utilizados simultáneamente con el tratamiento antirretroviral para evitar que, mientras la persona está medicándose para la TB, el virus que causa el sida pueda seguir replicándose y, así, poner en peligro la vida de la persona.

Bibliografía
Diccionari Enciclopèdic de Medicina, Enciclopèdia Catalana. Última visita 20 de octubre de 2008. http://www.grec.net/home/cel/mdicc.htm

Medline Plus, Información de Salud para Usted. Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU y los Institutos Nacionales de la Salud. Última visita el 20 de octubre de 2008. http://medlineplus.gov/spanish/

Organización Mundial de la Salud, última visita 20 de octubre de 2008. www.who.int