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Como en el caso de la tuberculosis (TB) o el VIH/SIDA, el trabajo para revertir el impacto de la malaria en la salud global tiene la dificultad añadida de las resistencias. Aunque cabe señalar que cuando hablamos de resistencias en malaria, nos referimos a dos tipos muy diferentes pero con resultados igualmente devastadores: la resistencia del propio patógeno a los medicamentos para tratarlo; y la resistencia del mosquito transmisor de la enfermedad a algunos insecticidas utilizados en la prevención de la malaria.

La malaria es una enfermedad causada por un parásito y que provoca fiebres altas, escalofríos y anemia (véase este artículo en este mismo boletín). En su forma más grave y/o cuando afecta a personas con el sistema inmunológico alterado, debilitado o en proceso de formación (mujeres embarazadas, personas con VIH o menores de cinco años) puede provocar la muerte. Debido al creciente número de casos de malaria resistente, la cifra de muertes va en aumento año tras año. Asimismo, la resistencia del mosquito anofeles a algunos insecticidas complica el control de la epidemia.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la resistencia a fármacos en la malaria como la habilidad de una cepa del parásito a sobrevivir e, incluso, replicarse pese a la administración y absorción del medicamento en la dosis habitual. Como en el caso de la resistencia en la TB, esto se debe a la selección natural de parásitos con mutaciones genéticas que reducen la susceptibilidad a los fármacos. Las causas (como en el caso de la TB, véase este artículo) son diversas: administración irregular del fármaco, dosis inadecuadas, utilización de un único medicamento/monoterapia o no terminar el tratamiento. Dado que la malaria suele darse en países en desarrollo (recordemos que se han dado algunos casos en países desarrollados como Italia) esta situación es muy frecuente.
La malaria acompaña al ser humano desde hace miles de años, lo que ha permitido desarrollar diversos tratamientos. Sin embargo cada vez más se dan casos de resistencia a fármacos. Si a eso añadimos la convivencia o coinfección con otras enfermedades que debilitan el sistema inmunológico (como la TB o VIH) y la dificultad en el acceso al tratamiento, la morbilidad y mortalidad de la enfermedad aumentan.

Hasta hace una década aproximadamente, se utilizaba la cloroquina o la sulfadoxina- pirimetamina, normalmente en monoterapia, para tratar la malaria. Precisamente la monoterapia ha sido una de las causas más importantes para la aparición de resistencias porque el patógeno sólo tiene un fármaco contra el que luchar y es más fácil que aparezcan mutaciones genéticas que puedan esquivarlo. A raíz de este aumento de casos, empezó a utilizarse una nueva familia de medicamentos: los compuestos de artemisina, como el artesunato (Terapia combinada con artemisinina, TCA),  y se evitó la suministración en monoterapia. Esta estrategia produce una respuesta rápida, con menos efectos secundarios y actúa contra la malaria multiresistente (cuando el tratamiento deja de tener efecto en el patógeno porque ha sufrido cambios genéticos que le permiten esquivar su acción). Actualmente, la OMS recomienda la TCA y, si se utilizan los medicamentos tradicionales  que sea en combinación. Además, para evitar la aparición de resistencias recomienda tratamientos cortos, pero eficaces, con posologías fáciles y adaptadas con el objetivo de facilitar la adhesión.

Actualmente, sólo los fármacos que derivan de la artemisinina permanecen sin crear resistencia, lo que limita las opciones terapéuticas. Es necesario un abanico más amplio de fármacos, de primera, segunda y tercera línea (véase boletín anterior) que garanticen que cualquier persona pueda recibir un tratamiento adecuado a sus necesidades, independientemente de si la cepa es o no resistente. Estos nuevos tratamientos deberán ser accesibles en precio, pero también con una formulación que facilite la distribución. Hay que garantizar el acceso, establecer terapias que favorezcan la adhesión y con pocos o nulos efectos secundarios, no tan perjudiciales como la de algunos fármacos actuales que pueden llevar a las personas a dejar antes de tiempo el tratamiento. Todo ello para reducir el impacto de la malaria y su transmisión y para evitar la aparición de resistencias (lo que asimismo ayudará a reducir su impacto y transmisión).

En el caso de la malaria, además de la resistencia en el tratamiento, existe la resistencia en la prevención. Las estrategias actuales de prevención se centran en el control del mosquito, con la distribución de mosquiteras impregnadas de insecticida y la eliminación de larvas. Por eso, cuando hablamos de resistencia en la prevención de la malaria, lo que queremos decir es que el mosquito que transmite la infección, el anofeles,se ha mostrado resistente o inmune frente a varios insecticidas, como el DDT. Este insecticida se merece un artículo aparte: es uno de los más utilizados por su efectividad en controlar al anofeles, pero puede tener graves efectos secundarios en el organismo (cánceres, intoxicaciones…) y en el medio ambiente. Pese a que se han estado investigando nuevos tipos de insecticidas y se ha probado la rotación en su uso, la resistencia del mosquito persiste. Esto dificulta el control de la pandemia. De nuevo, se hace importante fomentar la investigación y desarrollo de nuevos productos que permitan neutralizar el vector de transmisión. En este caso, insecticidas que sean de fácil utilización y con un coste de producción y distribución asequible para los países en desarrollo, seguro para las personas que han de estar en contacto con ellos y para la naturaleza.

La malaria afecta a países en desarrollo y ayuda a mantener la situación de estancación socioeconómica. A diferencia de la TB o el VIH/SIDA, en general los medicamentos antimaláricos se destinan a estos países con precios asequibles. Sin embargo, sigue fallando la distribución y el acceso, porque en su mayoría siguen fabricándose en países industrializados y de ahí distribuidos a través de redes (de la OMS, pero también de numerosas ONGs médicas). La limitación en las opciones terapéuticas provoca que la malaria sea una enfermedad endémica en muchas zonas de estos países. La investigación de nuevos productos sanitarios y productos capaces de controlar al mosquito anofeles es esencial para controlar esta pandemia. Productos igualmente asequibles, o incluso más, diseñados para una utilización y producción sencilla, seguros, y sin efectos secundarios. De nuevo, la I+D se convierte en una necesidad primordial para aumentar las posibilidades de tratamiento y prevención lo que reduciría la mortalidad y morbilidad causadas por la malaria.

Fuente:
GLOBALHEALTHREPORTING.ORG, Malaria overview [en línea]. [Consulta 16 de mayo de 2008]. Disponible en: http://www.globalhealthreporting.org/spanish/malaria_overview_spanish.asp
MÉDICOS SIN FRONTERAS, Malaria: conviviendo con una enfermedad que mata [en línea]. Barcelona, España, 24 abril de 2007. [Consulta 16 de mayo de 2008]. Disponible en: http://www.msf.es/noticias/noticias_basicas/2007/MalariaDaAfricano.asp
MEDLINE PLUS, Malaria [en línea]: Rockville Pike, Bethesda, EEUU. [Consulta 16 de mayo de 2008]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000621.htm. Medline Plus, Información de Salud para Usted, es un servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU y los Institutos Nacionales de la Salud.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, Guidelines for the Treatment of Malaria 2006; WHO Global Malaria Programme.