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Los microbicidas basados en antirretrovirales –también llamados de segunda generación- tienen cada vez un mayor protagonismo en el campo de la investigación, tal y como se pudo comprobar durante la V Conferencia Mundial sobre Microbicidas en Nueva Delhi, India. A diferencia de la primera generación de microbicidas, que buscan una acción mucho más general ante cualquier infección de la vagina, los de segunda generación actúan directamente contra el VIH por lo que se espera que tengan una eficacia mayor. A continuación, se hace un repaso a los candidatos de segunda generación más avanzados, así como las distintas formulaciones que podrían adoptar.

Los dos candidatos a microbicidas de segunda generación que más lejos han llegado en los estudios hasta ahora son aquellos basados en tenofovir gel y en dapivirina, ambos inhibidores de la transcriptasa inversa no anólogo de nucleósido (ITINN).

Tenofovir es el componente activo de VireadTM, un medicamento antirretroviral oral utilizado en las terapias frente al VIH y que pertenece a la farmacéutica Gilead. El candidato a microbicida se está estudiando en forma de gel con una concentración de tenofovir del 1% (también conocido como PMPA). La ventaja de este componente activo es que es muy específico para impedir el normal proceso de transformación del RNA del VIH en ADN en la célula infectada.

Los esfuerzos se centran en comprobar que el componente reúne las condiciones para poder ser un microbicida seguro y eficaz para prevenir la infección por VIH a través de los ensayos clínicos. El estudio HPTN 059, que presentó sus resultados durante la conferencia en Nueva Delhi, concluyó que un microbicida vaginal basado en tenofovir gel es seguro para su aplicación diaria en la vagina de mujeres VIH negativas. Ahora, se trata de evaluar su eficacia a través de CAPRISA 004, un estudio de fase IIb, a doble ciego, de reparto aleatorio y con control para comparar la seguridad y eficacia de tenofovir gel frente a un placebo. El ensayo clínico se realiza con la participación de 980 mujeres sexualmente activas y que viven sin el VIH en Sudáfrica.

Las participantes deben aplicar el gel en las 12 horas previas a la relación sexual y, de nuevo, tras el coito. Cada una de ellas recibe aplicadores rellenos con el gel, pero también un exhaustivo counselling que incluye información sobre transmisión de infecciones de transmisión sexual (ITS), condones y tratamiento para otras ITS. El estudio empezó en mayo del 2007 y se esperan los primeros resultados para el 2010. Es importante destacar que se esperan buenos resultados dada la alta efectividad de tenofovir frente al VIH en los estudios pre-clínicos, pero también se expresaron algunas dudas sobre la capacidad del estudio para demostrar la efectividad en personas debido a que el número de participantes es muy bajo. Además, el hecho de que se tenga que aplicar antes y después del coito dificulta la adherencia de las mujeres al producto, es decir, puede ser que las participantes no lo utilicen de forma continuada, lo que haría imposible conocer la efectividad real del producto.

Por su parte, dapivirine (TMC-120) es un componente que se desarrolló inicialmente como medicamento antirretroviral oral, pero que no prosperó debido a su baja absorción, una característica que le ha permitido ser identificado como un firme candidato a microbicida. Se han realizado –y se siguen realizando- varios estudios de seguridad con dapivirina, tanto en gel como en anillo vaginal y hasta el momento, todos han concluido que este componente es seguro. Por lo tanto, el Partenariado Internacional por los Microbicidas (IPM, en sus siglas en inglés), que es quien tiene los permisos para desarrollar dapivirina como microbicida vaginal, ya está diseñando un estudio de eficacia (fase III) que iniciará con toda probabilidad en el 2009 y que contará con la participación de miles de mujeres. Según Zeda Rosenberg, presidenta de IPM, se espera que la eficacia de este microbicida frente al VIH oscile entre el 50% y el 80%.

El reto de las formulaciones
Uno de los retos sin duda más apasionantes del desarrollo de microbicidas es el de investigar y definir qué presentación es la más adecuada para cada candidato. Los microbicidas pueden adoptar una multitud de formas diferentes que van desde anillos vaginales, films, diafragmas, films, pastillas, cápsulas o gel, entre otras. Se trata por lo tanto de decidir cuál es la más apropiada según el candidato, las personas que lo van a usar, etc.

Para tomar esta decisión hay que tener en cuenta, por ejemplo, que el tipo de presentación puede afectar a la seguridad del producto, puede tener una incidencia sobre su farmacocinética o puede variar la eficacia del candidato a microbicida. Pero no es todo. El tipo de presentación afecta también al uso y a la aceptación del producto entre las mujeres que utilizarán el microbicida. Lograr establecer con precisión cada uno de estos aspectos es clave si se quiere que un microbicida pueda ser realmente eficaz.

Anillos vaginales
Esta tecnología tiene varias ventajas. Para empezar, los anillos son soportes que llevan muchos años en el mercado (como anticonceptivos) por lo que ya se conoce bien el comportamiento y aceptación de los tres modelos que existen; está demostrado que, una vez en la vagina, libera de forma constante el producto, por lo que se aseguraría una protección continuada ante el VIH; los estudios realizados hasta el momento demuestran que tienen una aceptabilidad entre las mujeres más elevada que los gels. Además, un microbicida en forma de anillo vaginal sería independiente de las relaciones sexuales. Es decir, a diferencia del gel que se tiene que aplicar antes de cada coito, los anillos vaginales pueden permanecer en la vagina hasta un mes, periodo en el que la mujer estaría protegida de forma ininterrumpida.

Las posibilidades que ofrecen los anillos vaginales van todavía más allá ya que pueden contener el producto microbicida en depósitos dentro del anillo o pueden ser como una matriz, es decir, el microbicida está repartido por todo el anillo. El anillo con depósitos puede ser muy útil, por ejemplo, si se quiere combinar un microbicida con un anticonceptivo o si, en el futuro, se logra desarrollar un microbicida basado en combinaciones de antirretrovirales.

Ahora bien, existen algunas cuestiones pendientes de resolver. Por ejemplo, los científicos explican que es una tecnología más cara de producir que otras y que hay que determinar todavía si existe riesgo de toxicidad en un uso prolongado del anillo. Además, se tiene que estudiar qué ocurre si algunas mujeres deciden compartir el anillo vaginal o si no lo usan de forma constante.

Films vaginales
Este concepto consiste en colocar un microbicida en una fina lámina de polímeros que sea soluble. La tecnología es exactamente la misma que las láminas de sabores que recientemente se han comercializado en España para refrescar el aliento.

Entre las ventajas de este producto, tenemos que se trata de una tecnología muy barata, compacta y de fácil transporte para su distribución. Además, es muy discreto una vez introducido en la vagina dado que se disuelve y se convierte en gel.

Según los investigadores, todos los estudios in vitro de seguridad realizados hasta ahora muestran que estas láminas no causan problemas en la mucosa de la vagina y en la células. Sin embargo, afirman que es necesario todavía tener más información sobre la aceptabilidad del producto, sobre farmacocinética y datos sobre la difusión del producto en la vagina.

Pastillas
Es una de las tecnologías menos estudiadas hasta el momento en el campo de los microbicidas, aunque ya se están realizando algunos estudios con dapivirina. Las pastillas tienen la ventaja de que logran una dispersión rápida en la vagina, son efectivas durante un tiempo prolongado y, según los primeros resultados, son más estables que otras tecnologías semi-sólidas. Además, son sencillas de administrar, de transportar y se pueden producir cantidades elevadas a un precio reducido.

Anillos vaginales, films o pastillas son sólo tres ejemplos de las múltiples posibilidades que ofrecen los microbicidas y que se están investigando. Ahora, se trata de determinar cuáles son las más adecuadas para cada caso con el fin de conseguir un microbicida que sea seguro, eficaz y asequible para todas las personas que lo necesiten en el mundo.