El VIH afecta a más de 42 millones de personas en el mundo. Pese a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene como objetivo llegar a los cinco millones de personas en tratamiento en 2010, a finales de 2007 sólo tres millones recibían tratamiento. A esta falta de acceso universal se le suma que en muchos casos el VIH muta genéticamente desarrollando resistencias a los fármacos que se utilizan. La resistencia del VIH a los tratamientos va limitando las opciones terapéuticas de las personas, lo que afecta su salud y el desarrollo socioeconómico de las zonas con mayor incidencia del virus.

El VIH, como en el caso de la TB y la malaria, es un virus que puede generar resistencias a los fármacos que se utilizan para tratarlo (véase Ante las resistencias, nuevos fármacos I y II). Se considera que el VIH es resistente a un medicamento cuando mantiene la capacidad de replicación pese a que la persona esté bajo tratamiento, lo que hace que dicho tratamiento deje de ser eficaz. Hay que tener en cuenta que aunque el tratamiento controle la replicación del VIH, no la paraliza totalmente. Cada vez que el VIH se replica en esta situación (cuando la persona está recibiendo tratamiento y la replicación es más lenta) se producen pequeñas modificaciones en su material genético. Algunas son imperceptibles, casi inofensivas. Otras son las llamadas mutaciones de escape, que son las que permiten al virus seguir multiplicándose, a pesar del tratamiento. El virus ha cambiado genéticamente y el fármaco ya no puede actuar apropiadamente contra él. El VIH utiliza varias formas para entrar en la célula humana (la entrada del virus en la célula se conoce como transcitosis) y cada familia de fármacos evita la entrada en la célula en una fase distinta del proceso. Cuando el VIH muta lo suficiente, puede inutilizar toda una familia de fármacos.

Como también pasa con la TB y la malaria, muchas personas adquieren una cepa del VIH que ya es resistente a uno o más medicamentos y esto dificulta el tratamiento. El VIH continúa multiplicándose, y esto hace que aparezcan más mutaciones. Los cambios en el material genético suceden accidentalmente y es la selección natural la que garantiza su supervivencia porque el subtipo de VIH que es capaz de evitar la acción del tratamiento es el que sigue multiplicándose. Si bien es cierto que estas mutaciones son accidentales, muchas cepas siguen el mismo recorrido.

Con algunos de los medicamentos actuales (no todos) un único cambio es más que suficiente para que el virus se haga resistente a algunos fármacos. Para evitar la resistencia la mejor opción es seguir un tratamiento con medicación potente, garantizar una buena adherencia, con la dosis correcta, y tomar siempre las dosis recomendadas. Además, para evitar un fracaso en el tratamiento, (lo que implica evitar la replicación viral y la bajada de CD4), es importante seguir controles habituales que garanticen que la medicación es la adecuada, que continúa funcionando y que no han aparecido resistencias. Si aparecen resistencias, se debe cambiar el tratamiento –en terapia combinada, a veces es suficiente con cambiar un único fármaco- o la dosis. Actualmente existen análisis que pueden determinar el tipo de mutación que ha experimentado el virus. Sin embargo, esta detección de la mutación es complicada y cara, y existen algunas modificaciones más difíciles de detectar. Al problema de determinar el tipo de fármacoresistencia, en los países en desarrollo se añade el hecho de que el acceso no siempre está garantizado y que las opciones terapéuticas están más limitadas.

Cuando aparecen resistencias a uno o varios fármacos, el tratamiento falla y aumentan los gastos, puesto que son necesarios medicamentos de segunda o tercera línea para obtener un buen resultado. Éstos son más caros lo que dificulta el acceso universal. Se transmiten cepas de VIH multiresistentes y se necesitan aumentar los esfuerzos en I+D para obtener nuevos tratamientos. Debido a la facilidad del virus para replicarse y las pequeñas mutaciones que se suceden al copiar su material genético sucesivamente, la aparición de resistencias es inevitable, lo que hace imprescindible seguir investigando nuevos fármacos y tipos de tratamiento.

En los países en desarrollo suelen utilizarse los fármacos de primera línea, los más habituales y más baratos. La fabricación de fármacos genéricos ha permitido que el acceso a tratamiento haya aumentado. Sin embargo, la oportunidad de tratamiento de segunda línea está limitada porque el precio es más elevado. Muchos de los tratamientos utilizados en países y zonas en desarrollo son aquellos que por su posología y diseño son más fáciles de distribuir, por ejemplo aquellos que no necesitan refrigeración. Esto demuestra la necesidad de desarrollar más fármacos con características favorables para su distribución en zonas con una situación económica estancada, y sobretodo para garantizar que ninguna persona se quede sin opciones terapéuticas.

La salud de las personas afecta el desarrollo socioeconómico de las personas y de los países en desarrollo. Cuando una persona enferma, no sólo deja de trabajar ella sino que muchas veces es necesario que otro miembro de la familia deje de trabajar o estudiar para cuidar de la persona. Normalmente son las mujeres las que se encargan de este cuidado, dificultando aún más conseguir la igualdad de género. En África subsahariana, donde viven el 80% de personas con VIH del mundo ha desaparecido una generación entera de profesionales: profesorado, personal médico, profesionales de la arquitectura… además, muchos menores quedan al cuidado de sus abuelos y abuelas porque sus progenitores han fallecido a causa del SIDA. Sin la cantidad necesaria de profesionales cualificados, sin personas que puedan trabajar por falta de salud o por responsabilidad de cuidar de familiares el desarrollo económico y social se estanca. Y la situación empeora. Es un pez que se muerde la cola.

La OMS ha creado una red de expertos científicos, instituciones, comunidad civil y activistas de varios países con el objetivo de establecer un protocolo de actuación para prevenir la aparición de resistencias y las consecuencias de estas mutaciones en la salud de las personas. Este protocolo establece una respuesta integral. Primero, garantizar el acceso universal a los tratamientos existentes –tanto de primera como segunda línea- para rebajar las posibilidades de aparición de resistencias y garantizar la eficacia del tratamiento. Para ello hay que asegurar la adherencia y la buena calidad de los fármacos. En segundo lugar, el protocolo establece que hay que seguir trabajando por la prevención del VIH. A esto debería añadirse la necesidad de investigar y desarrollar nuevos fármacos que sean de fácil y barata fabricación, posología sencilla y diseño apropiado para cualquier zona geográfica (no refrigeración y/o medicamentos orales, por ejemplo).

Son tres millones de personas en el mundo que tienen acceso a tratamientos para el VIH. Sin embargo, quedan casi 40 millones sin acceso a ellos. A esto se le suma que, ante la aparición de resistencias, las opciones terapéuticas son más complicadas y puede llevar a fracaso terapéutico. Así, la I+D en productos sanitarios es esencial para garantizar que no se acaben las opciones terapéuticas. Sin olvidar la necesidad de generalizar y garantizar las pruebas que diagnostican las resistencias del VIH a fármacos para que cada persona obtenga el tratamiento que necesita en cada momento de su vida.

Está claro que es necesario aumentar los esfuerzos para prevenir la transmisión del VIH, así como garantizar el acceso universal a los tratamientos existentes para el virus. Sin embargo, es evidente que los fármacos que existen no son suficientes para cubrir las necesidades de las personas que viven con VIH en los países en desarrollo: el precio de producción es elevado y la posología muchas veces dificulta la generalización del acceso. Asimismo, ante la aparición de farmacoresistencias, las opciones terapéuticas se limitan lo que tiene un efecto negativo en la salud de las personas y, de rebote, en el desarrollo socioeconómico de las sociedades. Por ello, es importante continuar con la investigación y el desarrollo de medicamentos que sean capaces de controlar la replicación del VIH, que ayuden a tener otras opciones terapéuticas si aparecen resistencias y cuya posología esté adaptada a las diferentes realidades. Es necesario, pues, que el I+D en medicamentos para el VIH continúe y se haga con una perspectiva global e integral, para que efectivamente se llegue a un día donde todas las personas con VIH que requieren tratamiento lo puedan tener, sin importar dónde residen.

Glosario de términos

CD4
Linfocitos de la clase T que en su superficie presentan un receptor conocido como CD4, y cuya función es activar el sistema inmunitario en caso necesario ante la presencia de infecciones u otras enfermedades.

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH/SIDA (gTt)

Bibliografía
Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH/SIDA (gTt). Glosario. Disponible en: http://gtt-vih.org/consultanos/glosario
THE BODY. The complete HIV/AIDS resource. Análisis de resistencia del VIH. Hoja 126E. [online]. 17 de mayo de 2008. [Consulta: 24 de junio 2008]. Disponible en: http://www.thebody.com/content/art6242.html.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. HIV Drug Resistance [online]. Ginebra, Suiza. [Consulta 24 de junio 2008.] Disponible en: http://www.who.int/hiv/drugresistance/en/index.html.