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La tuberculosis (TB) es una de las mayores causas de enfermedad infecciosa y muerte en todo el mundo, especialmente en países de baja renta (PBR). La incidencia se ha estabilizado o ha empezado a descender en la mayoría de las regiones definidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) pero, la cifra total de nuevos casos continúa creciendo lentamente debido al aumento de la población (1-2). En el 2006 aún se registraron 9,2 millones de nuevos casos de TB, el 83% en el África Subsahariana y en las 4 regiones asiáticas. También murieron 1,7 millones de personas de las cuales 200.000 estaban infectadas por VIH (3).

En España la inmigración masiva reciente procedente sobre todo de PBR constituye un fenómeno socio-demográfico de gran relevancia. En enero de 2007 estaban empadronadas en todo el estado 4.482.568 personas de origen extranjero (10% de la población). El incremento desde 1999 ha sido de más de tres millones de personas, pasando de un 1,8% a un 10%  sobre la población total en enero de 2007 (4). Los porcentajes han sido mayores en ciudades como Barcelona y Madrid, donde alcanzaron hasta un 16% y 17% respectivamente (5-6).

Este cambio demográfico ha ocasionado un impacto importante en la endemia tuberculosa, provocando una ralentización en el declive de la incidencia (7); sin embargo, y teniendo en cuenta que el perfil epidemiológico de la TB está cambiando y se asocia de forma directa a distocia social, pobreza, hacinamiento y duelo migratorio, es urgente desarrollar medidas preventivas y de contención lo suficientemente creativas y efectivas que garanticen un control adecuado de la patología (8).

El Programa de Prevención y Control de la TB de Barcelona (PPCTB) inició en enero de 2003 una estrategia de intervención con agentes comunitarios de salud (ACS) en poblaciones inmigrantes. Dichos ACS son personas procedentes de las mismas comunidades que reciben una formación específica en TB y en el desarrollo de habilidades psico-sociales. Actúan de forma coordinada con el personal sanitario y realizan actividades dirigidas a mejorar la adherencia a los tratamientos, el estudio convencional de contactos (ECC), el control de los brotes y la búsqueda activa de casos en ámbito domiciliario, laboral o lúdico (9).

El ACS es un profesional, miembro de la comunidad diana y está integrado dentro del equipo del PPCTB. Tiene como objetivo hacer de puente entre el Sistema Sanitario (SS) y la comunidad. Contribuye a mejorar la difusión de la información, las iniciativas y recursos entre ambas partes, y dinamiza acciones de promoción de la salud (10). Los ACS actúan tanto a nivel asistencial como comunitario, mediante funciones y técnicas para el trabajo de campo similares a las desarrolladas por promotores y agentes de salud en América Latina y África. Estas técnicas están basadas en la interacción participativa de los sujetos y están dirigidas a mejorar la salud de las poblaciones en las que se interviene (11).

La figura del ACS guarda similitudes con otras figuras relacionadas con la traducción, la interpretación cultural o la mediación, sin embargo no debe confundirse con este tipo de modelos ya que su actuación va más allá de la interpretación y la mediación, y sus tareas se realizan tanto en el ámbito asistencial como comunitario.

Para la selección de los ACS se tiene en cuenta además de la procedencia, aspectos relacionados con la lengua vehicular más común a las áreas geográficas, la experiencia a nivel comunitario, educativo y sanitario, así como el género, las habilidades comunicativas, las habilidades para la mediación y resolución de conflictos y la capacidad de interlocución con diferentes sectores y líderes de las comunidades. Para su formación el programa abarca aspectos relacionados con la TB (etiología, diagnóstico, tratamiento, transmisión, adherencia, resistencias, prevención y ECC), acompañamiento, counselling, búsqueda activa, herramientas comunicativas para el social change, recursos sociales y sanitarios, soporte comunitario y dinámica de grupos.

Fig. 2 Sesión Educativa con vídeo de tuberculosis en domicilio particular de contactos

La estrategia se ha orientado conceptualmente desde un enfoque triangular de Información, Educación y Comunicación (perspectiva IEC), basándose en la teoría de educación de iguales y en la utilización de la comunicación como estrategia de cambio comportamental y social (12), tratando de modificar los conocimientos, actitudes, creencias o comportamientos de las personas o grupos sociales en relación a la TB y el Sistema Sanitario Catalán. En relación al modelo de comunicación como estrategia de cambio social y comportamental, el enfoque se realiza desde la perspectiva Gray-Felder y Deane (13), en la que la comunicación se define como un proceso tanto público como privado a través del cual las personas no son objetos de cambio sino sujetos para el cambio social. La estrategia se centra en la comunidad, se enriquece con la participación y las opiniones de los diferentes actores sanitarios, líderes comunitarios, asociaciones, comunidades de base e individuos, enfocándose desde una perspectiva de perfiles complementarios, teniendo en cuenta incluso la posibilidad que haya personas que pudiesen preferir interlocutores que no fuesen de su propio colectivo de procedencia.

La intervención se realiza en concordancia a un protocolo de actuación previamente diseñado. Cuando un centro detecta un caso nuevo de TB, lo notifica al PPCTB. Cada lunes el equipo del PPCTB se reúne y valora la necesidad de intervenir en función de la problemática que presenten los enfermos. A continuación se distribuyen los casos entre los ACS teniendo en cuenta el área geográfica de procedencia, la lengua vehicular, las interferencias culturales y la empatía o rechazo experimentada por los casos índices y los contactos, valorando el abordaje de algunas intervenciones con perfiles que puedan complementarse.

El equipo de ACS desarrolla sus actividades en tres áreas fundamentales:

1. Soporte a los equipos asistenciales: para solucionar posibles dificultades de comunicación con el paciente y complementar la tarea del personal médico y de enfermería (mediación intercultural, búsqueda activa, seguimiento de casos y contactos dentro de la comunidad de referencia, confirmación de la información social,  explicación de posibles dudas, acompañamientos intra y extrasanitarios, realización de consejos asistidos, explicación del tratamiento, adaptación de materiales pedagógicos y análisis de necesidades). Ver figura 1.
2. Información sanitaria: sesiones educativas individuales y colectivas sobre la TB en Centros de Atención Primaria, hospitales, domicilios particulares, asociaciones de inmigrantes y otros similares, intentando siempre adaptar la intervención al grupo o persona y apoyándose pedagógicamente con un vídeo sobre la TB de 30 minutos y con trípticos sobre la enfermedad traducidos a varias lenguas (árabe, urdu, inglés, rumano, chino y francés). Ver figura 2.
3. Movilización comunitaria: derivación a entidades formales, asociaciones y comunidades de base que asesoren y trabajen con regularización administrativa, asesoría laboral, vivienda, bancos de alimentos, comedores públicos y trámite de tarjeta sanitaria, con el fin de reforzar el tejido social de las comunidades, para reducir su vulnerabilidad frente a factores de contexto psico-social que puedan obstaculizar la adherencia al tratamiento o la identificación de posibles contactos.

Desde la implantación de la estrategia se ha observado que las tasas de cumplimiento en extranjeros han aumentado discretamente, pero en relación al ECC el incremento ha sido espectacular en extranjeros tanto en   pacientes bacilíferos como en no bacilíferos. Es de remarcar que el porcentaje de casos con contactos estudiados en personas procedentes de Latinoamérica ha superado al porcentaje de casos con contactos estudiados en población autóctona (14). Ver figura 3.

Fig. 3: Tuberculosis pulmonar bacilífera y estudio de contactos realizado. Comparación entre autóctonos e inmigrantes. Barcelona 2000-2006.

La estrategia desarrollada y la manera de intervenir de los ACS del PPCTB ha permitido llegar a las poblaciones de forma más sensible y cercana. Nos ha confirmado que la TB es ante todo un proceso social en el que múltiples factores de contexto, intervienen y condicionan el proceso de curación y las cadenas de transmisión de la infección. Las mejorías en el control de la TB en extranjeros indican una respuesta silenciosa pero muy positiva, es la respuesta de las personas cuando las abordamos desde una perspectiva cultural y lingüística similar, y no como enfermedades desde una perspectiva cultural ajena, es la respuesta de quien se quiere sentir sujeto para el cambio social y no objeto de cambio social. Es la respuesta de cualquier ser humano cuando se siente verdaderamente acogido y acompañado.

Bibliografía

1 WHO. Tuberculosis [Monográfico en Internet]. Geneva: WHO; 2004. [Citado 15 de noviembre de 2005]. Available from:  http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/index.html

2 WHO. Global Report Tuberculosis control-surveillance, planning, financing. Geneva. 2004. Available from: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html

3 WHO report 2008. Global tuberculosis control, surveillance, planning, financing. Available from: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html. Date last updated: January 2008.

4 Instituto Nacional de Estadística. Avance de padrón a 1 de enero de 2008. Últimos datos publicados período 2002-2008. Available from:
 www.ine.es/inebase/ en: Demografía y población > Padrón municipal: explotación estadística y nomenclátor.

5 Ajuntament de Barcelona. Departament de Estadística. Características de la población. Censo junio 2007. [Cited 2008 mars 11] Available from:
http://www.bcn.cat/estadistica/catala/dades/tpob/pad/pad07/nacio/index.htm

6 Ayuntamiento de Madrid. Departamento de Estadística. Demografía y población. Población extranjera a 1 de enero de 2008. Available here.

7 Orcau A, García de Olalla P, Caylà JA. La Tuberculosis en Barcelona. Agencia de Salud Pública de Barcelona.  Informe 2006. Documents. [Cited: 19 de noviembre de 2008].  Available from: http://www.aspb.es/quefem/docs/Tuberculosi_2006.pdf

8 Dick J, Van de Walt H. Working with communities. Education and training. Aids action. 1996 Feb; (31): 12-3. Available here.

9 UITB, SEPAR, GESIDA, SEIMC,SESP. Grupo de trabajo de los Talleres de la Unidad de Investigación de Tuberculosis en Barcelona 2001 y 2002. Documento de consenso sobre las tuberculosis importadas. Barcelona. Med Clin. 2003;121:549-62. Available from: http:/www.aspb.es/uitb/docs/DocConsTBimport.pdf

10 Ospina JE. Hacia un modelo que pueda gestionar la diversidad. Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria (RCEAP). Vol. 3. Salud e inmigración. Febrero de 2004. Available from:
http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/sumario.php?idnum=3#

11 Werner D, Bower B. Aprendiendo a promover la salud. Fundación Hesperian y Centro de estudios educativos, AC; 1985; 63-68.

12 Kerrigan, D. Educación interpares y VIH/SIDA: Conceptos, usos y problemas. P.6. ONUSIDA 1999.

13 Gray-Felder, D y Deane, J. Communication for Social Change: A position Paper and Conference Report. P. 8 Rockefeller Foundation 1999.

14 Ospina JE, Orcau A, Millet JP, Casals M, Caylà JA, Rius C et al. Effectiveness of Community Health Workers for the control of tuberculosis in a city with recent and massive immigration. JECH.Sujeto a revision.