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Cada vez hay más estudios e informes que evidencian la estrecha interacción entre la malaria –enfermedad causada por parásitos del género plasmodium- y el VIH. Sin embargo, es un trabajo tímido que aún no ha tenido un impacto directo en el diseño de programas y estrategias de control de ambas enfermedades.

Recientemente se hizo público un estudio observacional en Uganda que mostraba una relación directa entre el acceso a tratamiento antirretroviral para personas con VIH y la disminución en la prevalencia de la malaria. Así, el estudio DART demostraba que el tratamiento para el VIH hizo descender en un 75% la incidencia de malaria: en el primer año, la tasa de malaria era de 591 por 1.000 personas; en el cuarto año de tratamiento, la tasa había descendido hasta 153 casos por 1.000. Dos de los factores relacionados con esta disminución fueron el uso de cotrimoxazol como tratamiento profiláctico para evitar enfermedades oportunistas en personas con VIH y la reconstitución del sistema inmunológico al recibir tratamiento antirretroviral.

En este mismo sentido, el editorial publicado en la revista British Medical Journal, el pasado mes de junio, hacía hincapié en los buenos resultados de la profilaxis con cotrimoxazol en personas con VIH. Está demostrado que este tratamiento preventivo de enfermedades oportunistas en personas con VIH reduce el riesgo de malaria clínica tanto en adultos como en niños con VIH en un 70% si se administra solo. Si se combina con antirretrovirales y con la distribución de mosquiteras impregnadas con insecticida, el riesgo se reduce hasta en un 95%. La fuente de esta información fue el artículo publicado en diciembre de 2006 en la revista Science con datos del distrito de Kisumu, Kenia. El informe también mostraba como, desde los primeros diagnósticos de VIH en los 80, la interacción de ambas enfermedades había provocado 980.000 episodios extra de fiebres por malaria y 8.500 infecciones por VIH en dicho distrito. 

A pesar de estos buenos datos, los riesgos derivados de la co-infección malaria- VIH son varios pero pocas veces se tienen en cuenta al planificar las estrategias de intervención. Cuando hablamos de las sinergias clínicas de la co-infección, la malaria es mucho más severa y común en personas con VIH, suele provocar un aumento de carga viral y hace descender los recuentos de CD4. Por ejemplo, las embarazadas que viven con VIH pueden ser hasta tres veces más susceptibles de sufrir un caso de malaria severa, mayor densidad de parásitos en sangre y ataques más largos. Además, tienen más probabilidades de padecer anemia grave y, en el caso de embarazadas con malaria placentaria, la carga viral es mucho más elevada. Todo esto tiene un efecto directo en el bebé: mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y más probabilidades de fallecimiento. Asimismo, la carga viral de VIH aumenta en la leche materna lo que significa que hay mayor riesgo de transmisión vertical si se opta por lactancia materna (algo muy habitual en zonas donde las posibilidades de lactancia artificial son muy bajas).

Además de las relaciones clínicas, la interacción entre fármacos es otro factor que no siempre se tiene en cuenta. Se han hecho pocos estudios hasta ahora y, efectivamente, se necesitan más datos. Pero por ahora todo apunta a que algunos antimaláricos basados en artemisina (actualmente el tipo de fármaco más eficaz para tratar la malaria) pueden tener interacciones peligrosas cuando se combinan con tratamiento antirretroviral. En el caso de menores con VIH, por ejemplo, existe el riesgo de desarrollar neutropenia (disminución de granulocitos en sangre, lo que deteriora aún más el sistema inmunitario) si reciben antirretrovirales y amodiquina- artesunate.

La urgencia de implementar las lecciones aprendidas

Pese a tener estos datos sobre la interacción entre malaria y VIH en la mesa, la mayoría de programas de control para alguna de las dos enfermedades no los contemplan. Así, por ejemplo, las estrategias para diagnosticar malaria insisten en que cualquier estado febril sea tratado como malaria. ¿Pero qué pasa si esa persona vive con VIH y toma tratamiento antirretroviral y cotrimaxizol? Es muy probable que el personal sanitario esté frente a un caso de enfermedad bacteriana oportunista que, pese a tener síntomas parecidos, tiene tratamientos muy dispares. De la misma forma, los programas para el VIH no suelen mencionar la malaria ni sus efectos en personas con VIH ni como reducir sus efectos negativos (profilaxis con cotrimaxizol, distribución de mosquiteras con insecticida y/o tener en cuenta las incompatibilidades farmacológicas).

Esta situación podría ser una oportunidad para que los sistemas de salud de los países más afectados (sobre todo, África Subsahariana) se vieran reforzados. El sector sanitario podría aprovechar mucho mejor los recursos y ser mucho más eficiente si se diera una respuesta integral y se concibiera la salud como algo global. Los programas deberían colaborar en la planificación e implementación de los servicios (particularmente importante cuando hablamos de salud reproductiva y pediátrica) y mejorar así su relación coste- eficacia. En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) –junto con Hacer Retroceder la Malaria (Roll Back Malaria/ RBM) y el Departamento de VIH/sida- hizo una consulta técnica para mejorar las intervenciones ante este tipo de co-infección. Cinco años después, sigue habiendo muy pocas respuestas y, lo más preocupante, pocas preguntas.

Bibliografía

Editorial: Interaction of malaria and HIV in Africa;Reithinger, R.; Kamya, M.R; Whitty, C.; Dorsey, G.; Vermund S.H. BMJ 2009; 338:b2141. June 2009.

Report: Dual Infection with HIV and Malaria Fuels the Spread of Both Diseases in Sub-Saharan Africa. Laith J. Abu- Raddad, et al. Science 314, 1603 (2006).

Report: Malaria and HIV interactions and their implications for public health policy. Report of a Technical Consultation. Geneva, Switzerland. 23-25 June 2004. Department of HIV/AIDS; World Health Organization; Roll Back Malaria Department.

La estrecha relación entre la malaria y el VIH. Lantigua, Isabel. El Mundo, 8 Junio 2009.

Malaria cases fall with each year of HIV treatment in Ugandan patients. Alcorn, Keith. 17 July 2009. AIDSMAP news.