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¿Qué evaluación haría del campo de los microbicidas en 2009, incluyendo los últimos resultados del candidato de primera generación PRO2000, que mostraron que no era eficaz?
El futuro de los microbicidas sigue siendo esperanzador dado el potencial prometedor de los productos de la siguiente generación que emplean componentes antirretrovirales muy activos. Los microbicidas de primera generación acaban de demostrar definitivamente que no son efectivos. A medida que los científicos aprendían más sobre el VIH, se dieron cuenta de que los microbicidas de primera generación no tenían la potencia suficiente contra el VIH pero esperaban que éstos pudieran mostrar al menos una eficacia moderada contra la transmisión del VIH. Desafortunadamente esto no ocurrió. Otro inconveniente de estos productos iniciales fue que las mujeres tenían que aplicárselos antes de cada encuentro sexual. Los datos de los ensayos iniciales indican que este enfoque no era práctico para muchas mujeres.  

Avanzar en el desarrollo de microbicidas basados en componentes antirretrovirales, incluso antes de tener resultados finales de los ensayos de primera generación, fue una sabia decisión ya que éstos finalmente han mostrado no ser eficaces ante la infección por VIH aunque no era lo que se preveía. Los componentes de antirretrovirales de IPM ya han mostrado, en los regímenes de tratamientos de VIH, que son potentes y específicos contra esta infección.

Además, IPM está desarrollando nuevas y prometedoras formas de microbicidas vaginales que sean duraderas y funcionen independientemente de que se apliquen antes del encuentro sexual. Por ejemplo, estamos desarrollando un anillo vaginal  que podría dar protección durante más de un mes cada vez que se aplique.  

¿En qué etapa está el desarrollo de los microbicidas de la siguiente generación? ¿Qué tenemos que esperar en este 2010 sobre los microbicidas?
Se espera que el ensayo clínico CAPRISA 004 (Centro para el Programa de Investigación de SIDA en Sudáfrica) haga públicos sus resultados en la Conferencia Internacional de SIDA en Viena el próximo julio 2010. Este ensayo clínico prueba la seguridad y eficacia de un 1% del gel Tenofovir. Es importante tener en cuenta que el uso del gel Tenofovir en este estudio se asocia al encuentro sexual. El producto debe administrarse en un plazo de 12 horas antes hasta 12 horas después de la actividad sexual.

Otro ensayo de un microbicida de la siguiente generación es VOICE (Intervenciones Vaginales y Orales para el Control de la Epidemia, en sus siglas en inglés). Este ensayo de Fase IIB, que comenzó en septiembre 2009 y está esponsorizado por la Red de Ensayos de Microbicidas de los Institutos Nacionales de Salud, probará una dosis diaria de gel Tenofovir y será el primer ensayo de eficacia que comparará las intervenciones orales y vaginales para las mujeres. Se esperan los resultados para el 2013.

En 2010, IPM realizará su ensayo de seguridad más amplio hasta el momento, en el que usará Dapivirina en forma de anillo vaginal de larga duración, junto a estudios de seguridad actualmente en desarrollo con Dapivirina en gel. El ensayo incluirá a 280 participantes de unos 17 centros de investigación en seis países africanos. Habrá ensayos adicionales con Dapivirina en forma de anillo vaginal, por ejemplo un estudio en Europa que examina las propiedades de farmacocinética y farmacodinámica. Los resultados de éstos y de los ensayos de aceptabilidad en África proveerán información importante para ayudar a IPM a entender las preferencias de las mujeres para el uso de las diferentes preparaciones de microbicidas, como por ejemplo, los geles, películas y anillos vaginales.

El año 2010 promete ser un año muy importante para IPM ya que seguimos preparando y terminando la estrategia y diseño del primer ensayo Fase III de IPM cuyo inicio está programado para finales de 2011.

¿Cuáles son los desafíos a los que se enfrenta IPM en el ensayo de Fase III de Dapivirina?
Tanto la Fase IIB como la Fase III de los ensayos de eficacia para microbicidas tienen los mismos desafíos. Por ejemplo, estos ensayos clínicos requieren la implicación de miles de mujeres de múltiples centros clínicos en varios países. Además, las personas que lo desarrollan tienen que dirigir ensayos de nuevos productos microbicidas en las mismas poblaciones que eventualmente usarán los productos que se han probado. En este caso, muchos participantes residen en las áreas de menos recursos de África, donde la prevalencia del VIH es la más alta y donde un microbicida efectivo podría tener mucho valor.

Los desafíos de trabajar en estas áreas incluyen la construcción y el mantenimiento de las capacidades para dirigir ensayos en los centros de investigación locales, y dar información ética y de mucha calidad para que tanto los participantes como las comunidades comprendan la naturaleza y los riesgos de participar en un ensayo clínico. También es importante aumentar la sensibilización de las necesidades críticas para dirigir investigaciones médicas para ayudar a frenar la extensión del VIH/Sida.

IPM actualmente está considerando dirigir ensayos clínicos de Fase III en varios países de África sub-sahariana que dependen de la aprobación del gobierno del país donde se realiza. Los ensayos estarán enfocados en estas regiones donde la transmisión del VIH tiene índices muy altos por dos razones: en primer lugar, los participantes en estas áreas necesitan estrategias de prevención del VIH efectivas. En segundo lugar, dirigir los ensayos clínicos en áreas del mundo donde la incidencia del VIH es mucho menor sería muy caro porque es necesario contar con un gran número de mujeres y esto lo haría inviable.

Teniendo en cuenta los ensayos clínicos previos (como por ejemplo el ensayo clínico de Fase III PRO2000) ¿cuáles serán las lecciones aprendidas que IPM utilizará en el próximo ensayo clínico Fase III?
Además de dirigir los ensayos con los productos disponibles más potentes y más prometedores, es importante comprender la epidemiología del VIH en poblaciones específicas, especialmente la incidencia del VIH. Este conocimiento es esencial para poder diseñar un ensayo clínico con el número de participantes adecuado que garantice que se pueden dar respuestas significativas a nivel estadístico. Desafortunadamente, los responsables de algunos de los ensayos de microbicidas de primera generación tuvieron que parar el estudio pronto dado que se había calculado que el número de infecciones que ocurrirían de forma natural durante el tiempo de los ensayos sería menor. IPM invierte recursos muy significativos y mucho tiempo para comprender los índices de prevalencia del VIH actuales en las poblaciones de los ensayos clínicos donde se espera que funcionen.

Los responsables de los ensayos de microbicidas de primera generación también observaron índices de embarazo mayores de lo esperado durante el periodo de los ensayos. Gracias a las lecciones aprendidas de estos estudios, se incluyó el asesoramiento sobre anticonceptivos y la distribución de anticonceptivos de fácil disponibilidad en centros de investigación locales.

Es importante enfatizar que la realización de los ensayos clínicos de gran escala, particularmente en zonas con pocos recursos, es muy complejo y tiene muchos desafíos. Aunque todavía no hemos dado con un microbicida efectivo, otras redes de microbicidas han tenido éxito en la puesta en marcha de ensayos de Fase III en la escala requerida para identificar productos efectivos.

¿Cuáles son las expectativas de la comunidad científica de los candidatos más avanzados?
Los científicos tienen esperanza en que los microbicidas de segunda generación muestren que son seguros y efectivos para reducir la transmisión del VIH. Sin embargo, los investigadores no pueden predecir la eficacia que podrían llegar a tener estos productos hasta que no reúnan los resultados de los ensayos clínicos, realizados a gran escala y bien dirigidos, de varios productos candidatos.